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[发布时间:01-24/14:28]
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成功案例 | “铁肩担道义,依法护民权” 付国盈律师帮助当事人二审讨回公道

 “一审判决下来后,以为没有希望改判了,没想到二审真的能扳过来,这次保险赔偿的最终到位,正好缓解了我的资金压力,感谢付国盈律师!”10月10日,当事人赵女士和友人专程来到北京市京师(武汉)律师事务所,把“铁肩担道义,依法护民权”的锦旗送到付国盈律师手上。


在案件法律适用存在较大争议的情况下,虽然一审判决没有达到预期,但最终说服当事人坚持上诉,相信律师继续二审代理,最终付国盈律师也不负当事人信任,积极争取权益,最终二审改判达到预期效果。


案件争议较大,一审未达预期


案件基本情况是一件当事人赵女士与某保险公司中心支公司之间的意外伤害保险合同纠纷。赵女士于2016年底因为保险责任范围的意外而受伤,并于2017年上半年在保险公司要求下自行委托鉴定机构按照国家标准鉴定出伤残等级为八级伤残,并向保险公司主张理赔,但是由于该保险公司不认可按照国家标准鉴定而拒绝理赔。


后在一审庭审中,保险公司申请了按照保险标准重新鉴定,因为保险标准比国家标准严格,为避免当事人权利受损,一审中赵女士也申请了按照国家标准重新鉴定,依据国家标准《人体损伤致残程度分级》鉴定为八级伤残的情况下,而依据保险标准《人身保险伤残评定标准》却只鉴定为十级伤残。


由于保险条款上约定的“致残保险责任,被保险人自以外伤害发生之日其180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》所列致残之一的,保险人按本保险合同所载的该保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金,如意外伤害发生之日起180日时治疗未结束,按第180日的身体情况进行鉴定”,一审法院认为本案赵女士未对其在第180日的身体状况进行鉴定,其后伤情至本案司法鉴定时可能存在好转及恶化可能,所以按照较低的十级伤残作为依据。


发现细节矛盾,充分论证说理


二审主要针对应当按照八级伤残还是十级伤残进行理赔上诉。所以争议焦点是在保险公司没有告知和说明《人身意外伤害保险条款》和所附的《人身保险伤残评定标准》的情况下,针对赵女士同样的伤情,依据国家标准《人体损伤致残程度分级》鉴定构成八级,而依据保险标准《人身保险伤残评定标准》却只鉴定构成十级时,保险合同中关于适用何种标准的保险条款是否属于免责条款。


有观点认为关于伤残等级标准适用的约定是属于约定保险责任范围的条款,不属于免责条款,而且《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”中并没有针对约定保险标准也适用免除或者减轻保险人责任的条款的规定。


在二审代理过程中,一方面代理律师提交了与本案类似也认定上述约定是免责条款的(2018)鄂01民终4267号民事判决书,请求法院同案同判,另一方面代理律师在代理词中详细论述:适用《人身保险伤残评定标准》的条款,该保险公司并未向赵女士解释说明,且该评定标准评定的等级为十级,低于按照国家标准鉴定的八级,则实质上减轻了保险人的责任,则这一条款应认定为减轻或免除保险人责任的条款,同时未向赵女士告知、也未进行解释说明,故而对赵女士不发生法律效力。


具体对比《人身保险伤残评定标准》


7.5下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍中规定


“一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能为8级”、


“一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失为10级”


及《人体损伤致残程度分级》


5.7七级 5.7.6  脊柱、骨盆及四肢损伤4)四肢任二大关节(踝关节除外)功能丧失均达75%;


5.8八级 5.8.6  脊柱、骨盆及四肢损伤8)四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失75%以上;


5.9九级5.9.6  脊柱、骨盆及四肢损伤9)四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失50%以上;


5.10十级5.10.6  脊柱、骨盆及四肢损伤11)四肢任一大关节(踝关节除外)功能丧失25%以上。


可知《人身保险伤残评定标准》比《人体损伤致残程度分级》的标准更低,而且本案赵女士膝关节功能丧失75%以上,故按照《人体损伤致残程度分级》中关节功能丧失75%为八级、丧失50%为九级、丧失25%为十级的规定,进而鉴定为八级伤残,而按照《人身保险伤残评定标准》由于只有功能完全丧失的八级伤残及功能部分丧失的十级伤残标准,而导致即使丧失75%以上但是尚未达到功能完全丧失而仍然只鉴定到了十级。


故明显可知《人身保险伤残评定标准》比国家标准降低了伤残等级,而本案保险合同约定太平洋保险公司的保险责任承担比例系根据被保险人赵女士的伤残等级确定,故赵女士的伤残等级决定了其赔偿金数额。因此,适用何种标准来鉴定赵女士的伤残程度,直接关系到该保险公司的承担的责任大小。


赵女士的伤残等级根据国家标准进行鉴定构成八级伤残,而根据保险合同所附《人身保险伤残评定标准》鉴定假设构成低于八级伤残,说明保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》的适用在实际上减轻了人身伤残的等级评定标准,也在实质上减轻了保险人的保险责任,根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”,故《旅行人身意外伤害保险(2013版)条款》第八条第二款约定适用《人身保险伤残评定标准》确定被保险人的伤残等级,减轻了保险人的责任,这一条款应认定为免除保险人责任的条款。


该保险公司应当就该免责条款向赵女士进行特别提示,但结合全案证据,该保险公司并未履行该项特别提示及说明的义务,故应当认定适用《人身保险伤残评定标准》的约定不对赵女士发生法律效力,本案依法应当认定为八级伤残等级。


所以二审法院认为“赵女士伤情依据国家标准《人体损伤致残程度分级》进行鉴定构成八级伤残,而依据保险标准《人身保险伤残评定标准》进行鉴定构成十级伤残,说明保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》的适用在实际上减轻了人身伤残的等级标准,也在实质上减轻了保险人的保险责任,故保险条款中约定适用《人身保险伤残评定标准》确定被保险人的伤残等级,减轻了保险人的责任,应当认定为减轻了保险人责任的免除保险人责任的条款”同时结合未尽到解释说义务的证据,认定上述免责条款不对赵女士发生效力,进而最终认定按照八级伤残进行理赔,最终二审法院支持了上诉请求。


坚定当事人信心,二审成功改判


二审判决支持上诉请求的具有其合理性,既符合“保护保险活动当事人的合法权益,加强对保险业的监督管理”的立法本意,也保护了作为并不知晓保险条款关于约定适用何种标准的具体内容的赵女士,在知晓按照国家标准已经构成八级伤残时对理赔金额的合理预期,同时还督促了保险公司履行其对保险条款和所附的伤残等级标准向投保人进行解释和说明的义务,有助于保险公司完善其内部管理和规范其办理保险的流程。


二审改判达到赵女士预期的理赔金额,赵女士喜出望外的向付律师说到“一审判决下来时,其实已经觉得对于上诉改判没报太大希望,真是没想到真的会改判,非常感激付律师的杰出能力和不懈努力!”。